当怀孕遇上子宫肌瘤,「剪不断，理还乱」该怎么办？

子宫肌瘤是女性身上很常见的一个现象，对于女性来说，子宫存在异常，不免让人担心是否会影响到怀孕生子。还有部分女性是在孕检过程中，发现子宫内不仅有胎儿还出现了肌瘤，这种情况又该怎么办呢？

怀孕遇上子宫肌瘤，「剪不断，理还乱」

怀孕后，身体处于一种特殊的状态，在这种状态下，子宫肌瘤可能变「坏」，从而影响母亲和胎儿。此外，子宫肌瘤的位置、大小还会对备孕、分娩及产后恢复造成不良影响。

1. 不孕、早期流产

怀孕早期，肌瘤的存在不利于受精卵的着床和生长发育。有研究表明，患肌瘤的女性流产的可能是正常女性的 2～3 倍。

2. 胎位不正、流产

一些肌瘤（大的肌壁间、粘膜下肌瘤），可妨碍胎儿在宫腔内活动而造成胎位不正。

此外，怀孕后肌瘤会增大，在怀孕的头 4 个月内最为显著。迅速增大的肌瘤容易发生供血不足，进而变「坏」（以红色样变最为多见），最终导致孕妇发热、腹痛、呕吐，甚至引起流产、早产。

3. 难产、产后出血

分娩时，肌瘤可以影响子宫的收缩，使分娩过程延长；大型的子宫肌瘤还会阻塞产道，造成难产。分娩后，子宫肌瘤还可能影响子宫的收缩，引起产后出血。

可以看出，子宫肌瘤与怀孕生子的关系真是剪不断，理还乱。但是，我们仍然可以试着从以下几个方面进行梳理。

备孕时发现子宫肌瘤，要不要手术？

如果不考虑怀孕生子，通常只有那些位置特殊，引起月经量多、月经淋漓不尽、贫血等症状，或者直径超过 5 厘米的肌瘤才需要手术。而对于准备怀孕的女性，手术的指征就有所不同了。

1. 可以考虑先怀孕的情况

目前对于多大的肌瘤该手术还没有明确的标准。

一些医疗单位（如北京协和医院）认为，如果子宫肌瘤直径不超过 4 厘米且为肌壁间或浆膜下肌瘤，患者可以考虑怀孕。但需要注意的是，怀孕期间肌瘤可能迅速长大，引起流产或早产。

注：按肌瘤位置的不同，子宫肌瘤可分为粘膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤（如下图）。

2. 这时最好先手术

对于位于子宫腔内的粘膜下肌瘤，由于其可能妨碍的受精卵着床，从而导致流产。因此，即使无症状（通常都有月经过多或者月经淋漓不尽的症状）也建议在怀孕前手术处理。目前认为，黏膜下肌瘤最好通过宫腔镜进行手术。

此外，如果肌瘤位于子宫的下端（如子宫颈），即使直径小于 4 厘米，但患者有不孕历史或多次自然流产、又找不到其它明确原因时，也可以先做子宫肌瘤剔除，然后再怀孕。

3. 术后多久可以怀孕？

手术前并不能回答这个问题，需要根据手术的情况判断：

特殊的浆膜下肌瘤（有细长蒂部与子宫相连），如果手术顺利，几乎没有损害子宫壁的完整性，手术后避孕 3 个月就可以怀孕。

肌瘤位于肌壁间或浆膜下、数目不多、手术没有明显损害子宫壁、没有进入宫腔，手术后避孕 6 个月就可以怀孕。

肌瘤数目多、子宫切口较多、手术过程特别困难或者进入了宫腔，则建议至少避孕一年，有些情况甚至要两年。

孕期发现子宫肌瘤，又该怎么办？

1. 除非迫不得已，一般不手术

原则上，除非发生某些迫不得已的情况，怀孕期间一般不对子宫肌瘤进行手术，需等分娩时或分娩后再处理。主要顾虑：

妊娠期肌瘤剔除手术可能引起失血量过多；

手术可能导致流产及早产；

手术造成的伤口可能在妊娠晚期或分娩时发生子宫破裂。

2.「剖」还是「顺」？

如果肌瘤「苟延残喘」并与胎儿一起成长到分娩，这时该「剖」还是「顺」呢？这主要取决于肌瘤大小和位置。

（1）自然分娩

当同时满足以下三点时，可以尝试自然分娩，生产后再根据情况对肌瘤进行治疗：

肌瘤位于子宫顶部（宫底）或子宫的前后壁；

直径小于 8 厘米；

检查判断肌瘤不影响胎儿进入盆腔和经阴道娩出。

但需注意的是，分娩时由于子宫的收缩、牵拉和挤压，可能伤及肌瘤，导致肌瘤变性和感染，因此产后需要注意子宫恢复情况，并适当使用促使子宫收缩的药物和抗生素。

（2）剖宫产同时剔除肌瘤

如果出现以下任一情况时，应该选择剖宫产，取出胎儿后再剔除肌瘤，以免肌瘤引起产后子宫恢复不佳，恶露时间延长，甚至感染。

肌瘤位于子宫下端；

影响胎儿进入盆腔或经阴道分娩；

肌瘤可能导致子宫收缩乏力时。

极少数情况下，如果子宫肌瘤剔除术中或者术后出血过多，还需要行子宫切除。

此外有学者认为，剖宫产术中剔除肌瘤有遗留肌瘤的风险。因为刚刚娩出胎儿，子宫较大，没有恢复到正常大小，有些小的肌瘤就显得更小，可能被忽略而留下，日后出现复发。

但实际上，非妊娠期子宫肌瘤剔除时也存在同样的问题，医生通过用手仔细触诊搜索，可以很大程度上避免这种情况的发生。

3. 那些迫不得已的情况

对于妊娠期的子宫肌瘤，一般不行子宫肌瘤剔除术，但如果出现以下情况时，就需要在怀孕期间对子宫肌瘤进行手术。

大型子宫肌瘤：太大的肌瘤容易变性，影响怀孕。

症状明显：经常腹痛、频繁子宫收缩或阴道出血。

肌瘤与胎盘位置接近：这种情况可能引起产后子宫收缩不佳，导致产后出血或胎盘滞留。

其他：肌瘤退行性变较重，刺激腹膜，有急性腹痛、低热、白细胞升高等局限性腹膜炎症状。

4. 手术怎么做？

通常选择在妊娠中期手术（即怀孕 14～16 周左右），这个时期子宫增大不明显，同时胎儿又比较稳定。即使如此，在怀孕期行子宫肌瘤剔除术的难度也比较大。

至于是通过腹腔镜还是开腹手术，需要医生根据肌瘤的情况判断。除非是有蒂部的浆膜下肌瘤，通常开腹手术更为稳妥。术后还需要加强保胎治疗。