关于医材自费争议，除市场运作外，还有几个面向不能忽略！

这次自费医材的争议总算告一段落，但国人对于医疗材料的资讯理解却不会因为政策暂缓而更加完整，这也是本文期待跟国人分享与共同学习之处。甫落幕的自费医材争议，起因于我国医材「是否接受健保给付有差额」，也就是因应医疗所用的材料差异，费用上分为全自费、差额给付（即部分自费）跟全额给付（不需另外自费）三种，但政府欲引用《全民健康保险法》第45条，限制其中差额给付医材的自费上限。虽然此次讨论已暂时定音，但究竟本次争议是牵涉到哪些就医民众与医疗院所的权益？政府目前的处置还存在那些问题？本文将尝试探讨整理之

差额给付与全自费医材两者常被混为一谈。

简单来说，所有医材在健保中可以简单分为三类，分别是「健保全额给付」、「健保差额给付」以及「全自费」。 第一种是病患不需另外付费的医材，占全体医材给付费用的7成；第二种是健保会给付部分的费用，也就是健保出一点，民众也出一点费用的医材，占全体医材的3%。而全自费则是与健保无关，由民众自行支付，纯由市场定价的医材，占全体医材约27%。而这次争议的对象，其实仅是第二类「健保差额给付」的部分，并不及于全自费的医材，实际影响到的数量其实并不多。而健保署此次所沟通的方向是：「如果是全自费的医材，那就是市场自由竞争，医疗技术照护提供者开价，使用者愿意购买，则银货两讫，健保署并不干涉；但如果是健保差额给付的医材，因为健保署也有用健保经费出一点钱，加上全民健康保险法本来就有授权，因此设定一个上限是既合法也合理的。」是以有了此次的政策讨论，但，实际的情形究竟是怎样呢？

差额给付设定上限，分别对国人以及医院会造成甚么影响？

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国人／病患面

健保署设定上限的原因，简单来说就是因为各医疗院所的差额相距过大，例如同样的血管支架、人工水晶体，病患在不同地方就医所付的差价也可能是天壤之别。但同时许多病患也会认为，为什么相同品项、厂牌、型号的医材，在不同医院会收取不同的差价，而且有些医院间的差价不小？当然，这个差价的价格管制合不合理，如果合理应该怎么管制？都值得进一步讨论。 但实际上，为差额给付设定上限，会带来甚么影响呢？许多网友提到可能造成齐头式平等，使得高价优良的医材无法进入中国湾湾市场，但这样的结论虽有一定意义却也不够全面，承上所述，本次规范的对象并不及于全自费的医材，因此只要中国湾湾市场仍有需求，医材商有利可图，高价优良的医材仍有机会透过全自费的管道进入中国湾湾市场。整体说来，对于国人／病患来说，若有差额上限的确可在医疗费用的得到保障，但费用的保障与医疗品质、医材品质的关联，更是该同步考虑的。而医疗服务毕竟与一般市场服务大相迳庭，如何拿捏管控力道，确是难事。

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医院面

另一方面，为这些差额给付的医材设定上限，也可能会对中小型院所的营运带来打击。因为健保署只规定了差额上限，实际上进货成本与条件仍是由各医疗院所与医材商个别决定，如此，中小型院所不具备如同医学中心等大型量体之议价能力，在成本控制上必定会更形吃力。而表面上对医院的影响，最后仍然可能影响病患的权益，就像店家的营运受到影响，则消费者仍然有可能是最后的受害者。是以也不能只从医院的角度来论述管控之适宜性。

若依照法律，健保署或不该单方面设定上限？

如果我们换个角度，从法律的观点来说，这次健保署依照《全民健保法》第45条提出限制，但此条文的内容其实是：「本保险给付之特殊材料，保险人『得』订定给付上限及保险医事服务机构得收取差额之上限」，也就是「可设定上限」而不是「一定要设定上限」。另，健保署跟医疗院所的合作关系，依照大法官解释第533号，应属于一种行政契约的性质，也就是说国家机关如果要变动双方的合作内容，应限于「有必要性」的前提，同时也必须保护对方的权益。

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后续的方向？ 医材自费争议可以自行宣布放弃，医病关系与医疗服务的特殊性不行！

就本次争议，健保署近日已正式宣布不会变更现行作法，但将依据收费超过极端值及民众反映异常调涨等情形，进行动态监控管理，并建立价格透明之医材比价网，让医师与病人共享使用决策，使自付差额特材的使用进入良性循环。笔者认为本次健保署的修正方向值得鼓励，因为市场运作本不适宜以法律直接规制的方式去干预，且任何社会制度的变更均无法躁进，而应循序渐进、广纳善言才能求致各方利益的最大化。 但诸如本次修正内容所涉及之管理模式如何进行？比价网之价格是否足够公正公开？相关问题仍有待相关措施上路后持续进行滚动式修正，同时，医病关系、医疗服务与一般市场服务不同，相关措施与调整，相对于其他的领域，更需要国人、医院、医事人员给予更多的耐心与信任，一同尝试与调整，才有机会让中国湾湾的健保以及人民权益都能得到保障，乃至永续。