孕前产前筛检海洋性贫血，预防重症为首要目标！

（海洋性贫血是常见的体染色体隐性遗传疾病，国人带因率约为6%。）
 

隐性遗传的血液疾病

    海洋性贫血是一种自体隐性遗传的血液疾病，彰化基督教医院妇产部主治医师吴琬如指出，「正常状况下，每一颗红血球的寿命大约是120天，当基因有问题，造成红血球结构异常而提早产生溶血（血液中红血球破坏分解的过程）。

    海洋性贫血就是特定基因有缺陷，无法制造出健康的红血球，所产生的异常红血球容易被破坏导致溶血，进而产生贫血，甚至是其他因溶血衍生的并发症」。

    她表示，海洋性贫血是沿著疟疾疫区分布，从地中海沿岸、非洲撒哈拉沙漠以南、往东延伸至中东、印度、中南半岛到东南亚一带，「因为造成疟疾感染的疟原虫会破坏『正常』的红血球。

    但海洋性贫血患者的红血球是『异常』的，所以能避开疟疾的伤害，只是带有异常红血球的个体存活下来之际，也让带有异常变异的基因传了下来」。

    这样的「物竞天择」，让大陆西南和东南沿海，以及、东南亚一带成了海洋性贫血盛行的区域，带因率自然不低，就而言，带因率约为6%（甲型与乙型并计），近年来，随著与东南亚国家或菲律宾的通婚机会大增，多少容易碰到带因的另一半。
 

（海洋性贫血的主要症状分为贫血与溶血两个面向。）
 

依血红素高低区分严重度

    医师表示，海洋性型贫血与缺铁性贫血都属于「小球性贫血」的一种，因此，必须做鉴别诊断，「除了检验血液中的铁质浓度、储铁蛋白和运铁蛋白，确认是否为缺铁性贫血之外，也可以从是否有家族病史加以判断。

    病患个人若是缺铁性贫血，能借由多补充铁质获得改善，所以患者有机会回复到正常值；反之，海洋性贫血就无法以此加以改善，回溯患者过去的血红素和红血球体积会因此维持异常状态，而且还要担心遗传的问题」。
 

    此疾病的主要症状分为贫血与溶血两个面向：贫血会造成容易疲倦、苍白、头晕、心悸、喘等等因为血红素不足造成的症状；溶血则会导致肝脾肿大、胆结石、铁质在体内沉积等等问题。
 

    她指出，「海洋性贫血的临床症状，可从全无症状到致命的重度贫血」。大多数患者「没有症状」，多是在健康检查的抽血项目中，验出血红素偏低，进一步检查后，才被诊断出海洋性贫血。
 

    医师指出，依照基因缺损数目、红血球的功能、血红素的高低与病患生活品质受影响的程度，可区分贫血的严重度：

    ．轻度：又称为「带因者」，但血红素略降或几乎接近正常，临床上没有症状，完全不影响日常生活。虽然不需任何治疗，但面临生育问题时，必须注意另一半是否也为带因者。

　　
    ．中度：泛称为「非输血依赖型海洋性贫血症（Non-transfusion dependent thalassemia; NTDT）」 ，涵盖甲型海洋性贫血中的「HbH」疾病，与中度乙型海洋性贫血。

    病人的临床表现变异性很大，血红素值约在6～8 g/dl，「轻者轻，可能完全不受影响，但也有可能在感冒或其他感染时，出现严重贫血的状况，偶尔需要输血；重者重，有的患者需要不定期输血」。

    但长期反复的溶血、输血会造成其他器官出现代偿性变化，如：肝脾肿大、骨骼变形等等，肤色也会出现黄疸现象。

　　
    ．重度：若是甲型海洋性贫血重症患者，胎儿时期就会出现症状，往往因胎儿水肿而胎死腹中，或是出生不久即死亡；如为乙型海洋性贫血重症，因为胎儿时期并不会表现出来，得等到出生后平均6个月才会出现异常。

    此时，就必须定期输血及施打排铁剂为生，若要根治得仰赖骨髓、干细胞或脐带血移植，只是也要承受移植并发症的风险。
 

（产前筛检目的在于筛出重症，降低海洋性贫血的影响程度。）
 

产前筛检以筛重症为目的

    正因为疾病所造成的影响程度不小，即使只是带因，也担心茫茫人海中所遇到的对象也是带因者，万一又是同型的带因者，胎儿将有1/4机会罹患重型海洋性贫血，对母体与胎儿的健康都会造成严重影响，所以，国健署在孕妇产检项目中有涵盖海洋性贫血筛检，吴琬如医师指出，「筛检目的在于筛出重症，降低疾病的影响程度」。

    
    目前的筛检流程为：孕妇在第一次产检时（约妊娠8～10周），透过常规血液检查发现「平均红血球体积」较小时，会请配偶也进行常规血液检查，若夫妻双方皆为小球性贫血，则须安排同步检测缺铁性贫血、血色素电泳分析及基因检测，以鉴别诊断为缺铁性贫血或海洋性贫血；如夫妇为同型海洋性贫血带因者，则应进一步接受胎儿的产前遗传诊断及遗传咨询。
 

确认型别决定下一步

    医师指出，依基因缺损的不同，大致可将海洋性贫血区分为甲型海洋性贫血（α thalassemia）、乙型海洋性贫血（β thalassemia）。在，甲型盛行率大约4.5%，乙型大约1.5%，只有极少数人会同时带有甲型、乙型海洋性贫血的基因。

    「目前全球甲乙两型加起来的异常基因至少有2万多种，并且数目仍在增加中，甲型常见约10种、乙型被报导过的有20几种，以目前的检验方式，90%国人海洋性贫血的基因型可以被侦测到，至于罕见的突变型，则须配合血色素电泳分析结果去推论，迄今仍有约2%疑似海洋贫血带因的基因突变型无法判定」。
 

    她表示，在血液常规检查中，夫妻都出现平均红血球体积（MCV）≦80 fL，与平均红血球血色素（MCH）≦25 pg时，就会再进一步抽血，进行血色素电泳、基因分析，以诊断产生变异的基因组别。

    值得注意的是，「血色素电泳检查的HbA2数值大于3.5时，可确定是乙型，若小于3.5只能排除是乙型，仍有可能也是甲型，必须加做甲型的基因检测确认是或不是。曾经发生孕妈咪电泳结果HbA2大于3.5，而未再加做甲型检测，直到妊娠20周时，才发现胎儿是甲型，不得不终止妊娠」。
 

    医师分享，有孕妈咪知道自己和先生都是海洋性贫血的带因者，并未再接受完善详细的检查。妊娠16、17周时，从超音波发现胎儿心脏肿大，才回头补做相关检查，最后，确认了胎儿为甲型重症患者，不得不选择终止妊娠。
 

    她强调，「每一种检查都有可提供的资讯，必须将这些资讯整合，才能评估胎儿有无重症的机会」。
 

（依基因缺损的不同，大致可将海洋性贫血区分为甲型海洋性贫血、乙型海洋性贫血。）
 

最难决定的不是重症

    若夫妇的海洋性贫血带因型别不同，就不用担心；如为同型，因胎儿有1/4的机会为重症患者、有1/4的机率完全正常，1/2的机率是带因者，「必须确认是否为重症，最早可在11～13周透过绒毛膜采样、或者等到16周进行羊膜穿刺，得到胎儿的细胞确认基因型」。

    医师指出，「确认胎儿为重症时，父母多会选择终止妊娠。由于海洋性贫血重症属于重大疾病，确认胎儿罹病后，选择流产的时间不受周数限制」。
 

    比起重症，胎儿情况属于「中度」才是最让人左右为难，她解释，「中度从最轻微的状况到最严重的状况都有，必须等到出生后才知道程度如何，对父母而言，心理压力非常大，这时候，需要咨询儿童血液肿瘤科医师，让父母了解日后可能会面临的状况。因每个人的承受能力不同，心中各有一把尺，自然做出大不相同的决定」。

    医师先后在北部、中部行医，根据她的观察，「北部的父母因为生养压力大，大部分选择了终止妊娠，中南部的父母则是相对比较乐天知命，有的面对胎儿异常会选择先把孩子生下来，再见机行事」。

    她补充，「以现行的医疗水准，针对甲型海洋性贫血重症，可透过胎内治疗（移植干细胞配合子宫腔内输血），减少贫血的并发症，只是因为重度贫血对胎儿神经系统发育的后遗症，不确定性太大，以的民情而言，目前因此病接受胎内治疗的患者少之又少」。

产前超音波检查发现胎儿异常．开始追原因

    虽然海洋性贫血是属于血液疾病，透过抽血即可检查出，然而，有时却是从产前超音波发现胎儿异常，而开始追根究柢，才知道胎儿是甲型重症患者。吴琬如医师表示，「甲型重症的胎儿会有胎儿水肿、羊水多、心脏扩大等症状，因此，透过超音波发现胎儿有不明原因的水肿，就要提高警觉，除了解孕妈咪之前是否有做相关检查，有疑似风险也要补做检查」。
 

    她补充，孕妈咪也可能受到重症胎儿的影响，而有如子痫前症的水肿、高血压和蛋白尿等状况，称为「镜像症候群」，即母体症状像一面镜子，「镜像」著胎儿的身体状况，胎儿水肿，母体也水肿。镜像症候群必须想办法治疗胎儿水肿或选择终止妊娠，才能保全母体健康。
 

（透过抽血可检查出是否有洋性贫血属于血液疾病，但有时却是从产前超音波发现胎儿异常而查出。）
 

规则产检掌握胎儿状况

    医师提醒，「务必按时产检，万一胎儿有异常状况，也能及早发现，及早处置」。特别是患有海洋性贫血重症的胎儿，几乎是以终止妊娠收场，但终止的时间早晚却对孕妈咪有不一样的影响，早一点确认结果，可用较为简单的方式进行人工流产，对母体的影响程度较小，复原时间较短；多少也避免悲伤程度随著妊娠周数增加而更添几分。
 

    她强调，「如果可以的话，建议接受婚前孕前健康检查，了解夫妻两人是否为带因者，不必等到怀孕才来检查，毕竟从发现到结果确认，需要一段时间，对于内心必然造成相当的煎熬」，万一还要走上终止妊娠之路，所要承受的难过与不舍更是令人痛彻心扉。
 

    医师表示，在遗传咨询中常被问的是：「下一胎如何预防？」她建议，夫妻为同型的带因者，以现今医疗水准，可考虑采用试管婴儿，加上胚胎著床前诊来孕育下一代，在植入前进行PGT-M（针对特定基因位点，做目标式检查，这也是此技术最初发展的立意），了解此胚胎是否带有来自父母亲的异常基因，选择基因正常的胚胎进行植入。

    一方面能免于怀上有遗传疾病的胎儿，同时也能避免后续必须选择终止妊娠的身心煎熬。