你以为头过身就过，但肩难产却是头过身不过，无法预测却又危急，需要团队合作化解危机

万事起头难，但只要开始能顺利进行，后续要不容易也难，因此，大家总会说「头过身就过」。只是这样的定律碰到生产，可就完全不管用了！因为有一种难产叫「肩难产」，三军总医院妇产部主任张芳维表示，「胎儿的胎头已出了产道，但肩膀却卡在耻骨联合的下缘而无法顺利娩出，即称为『肩难产』」。大部分的状况是前肩卡住，少部分则是前后肩都卡住。

临床处置需要团队合作

张芳维医师指出，「一旦发生，必须立即处理，否则将对胎儿及妈妈造成危险，这时需要团队合作，除了主治医师继续守住原来的位置，更仰赖助手帮忙改变产妇的姿势」，包括：将母体两边的大腿向腹部方向弯曲45度，使藨骨隆起变平，让产道变宽，增加骨盆腔的出口，合并适度的会阴切开；或在产妇的耻骨上施压，以减小胎儿的肩寛，同时，对胎头施以正常向下压力，好让胎儿肩膀通过；也可能试著以旋转方式改变胎儿的姿势，好让肩膀不被卡住。

当以上方式都无效时，可能的做法还有折断胎儿的锁骨或耻骨联合，甚至把胎头推回产道，并进行紧急剖腹生产。

他补充，在应变得宜的状况下，顺利将宝宝拉出后，将面临宝宝的手部功能可能受到不同程度的伤害，最常见的并发症是臂神经丛损伤，以及锁骨与肱骨的骨折，庆幸的是，多数预后状况还不错。最麻烦的状况就是胎儿拉不出，也推不回，还有脐带又刚好卡在肩膀处，若脐带受到挤压时间过长，阻断脐带的血流而不能再继续供应氧气，将发生胎儿缺氧的危险，可能因此造成永久性伤害。

担心产妇有产后并发症

张芳维医师表示，即使胎儿有惊无险地娩出，不代表事情就此结束，由于胎儿太大、产程太长，还要担心产妇有产后并发症，包括： 1.子宫破裂。 2.产后出血、感染。 3.子宫或阴道撕裂伤。 4.骨盆底受伤。 5.产后下肢神经损伤。 6.形成瘘管。

顺产需要多方配合

就自然产而言，是否能顺利生出宝宝，除了胎儿体重外，还与妈妈的骨盆腔大小、胎头的角度、子宫收缩及推挤的力量与节奏等因素有关，若每个因素都能相互配合，顺产可期；反之，则可能为「难产」谱下前奏曲。

张芳维医师表示，「难产的发生，多为不适当的子宫颈扩张」。他以过往高速公路的收费站比喻，本来有5个收费亭，但只开3个收费亭时，即无法有效率地消化车流，就会造成阻塞，「在子宫颈未全开的状况下，胎儿却要出来，自然难以顺利娩出」。

他说，妈妈用力的方式不对（如：把力气花在嘶喊）或是骨盆腔不够力，都可能造成延长子宫颈打开的时间，让胎儿不易娩出；若胎儿与骨盆腔不对称，也是胎儿无法顺利娩出的可能原因。

妇女一般临床发现的无效阵痛

♦子宫颈扩张不足或胎儿下降

．拖延阵痛─产程迟滞

．中止阵痛─无产程进展

．缺乏排出因素─无效的「推挤」作用

♦胎头骨盆不对称

．巨大胎儿

．骨盆腔容量不足

．胎儿先露部位不良或姿势不良

♦无阵痛性破水

肩难产无法预测．生了才知道

张芳维医师指出，肩难产的发生无法预测，总是要生了才知道，「临床观察，容易发生在经产妇身上，还有体重较大的胎儿娩出速度太快时，也容易发生肩难产，因为产道是一个伸缩性极强的器官，在分娩的过程中，借由规则宫缩，造成子宫颈慢慢变软、变短、变薄，然后扩张打开，得以让胎儿缓缓经过而娩出，如果胎儿急著出来，但产道的空间还不足让胎儿容身，就很容易发生胎头过了，肩膀却卡住的状况」。

通常，产妇具有下列危险因子时，相对有较高机会发生：

．胎儿过大：宝宝超过4,000公克，发生肩难产的机会大约是1.7％；若超过4,500公克，则肩难产的发生率将高达20％左右。 ．胎儿生长过速（产妇非糖尿病患者）。 ．孕妇体重过重（BMI大于25）或孕期增加太多体重。 ．以前阴道生产曾经发生过肩难产：再度发生肩难产的机会大约是10％。 ．妊娠糖尿病：有妊娠糖尿病的产妇容易生下巨婴，相对地，发生机会也较高。 ．器械辅助的阴道分娩，包括真空吸引、产钳生产。

他表示，从这些危险因子中，可看出胎儿与孕妇的体重具有关键作用，因此，「孕期会以超音波追踪胎儿体重，例行产检为孕妇量体重、验尿糖，特别是有妊娠糖尿病时更是需要注意控管体重，避免让胎儿太大只」。

张芳维医师补充，当孕妇过胖时，产道有限的空间往往被脂肪占去大半位置，增加胎儿娩出的困难，「提醒孕妈咪控制淀粉类与糖类的摄取量，并有适度的运动，做好体重管理」。〈推荐阅读：产科医师紧盯孕妈咪体重变化，不是没道理！做好体重管理降低6大风险，确保母胎平安，产后减重早日达标！〉

胎头与骨盆腔不对称

虽然体重超过4,000公克的胎儿发生机率比较高，却不代表体重轻的胎儿就不容易发生肩难产，实际上，4,000公克以下的宝宝才更难预测发生机率，「问题就出在胎头与骨盆腔是否对称」，张芳维医师表示，以前人喜欢找「屁股大」的女性当媳妇，因为比较好生，「老一辈人所看的『屁股大』其实是指骨架大，而不是因肥胖而起的屁股大，他们认为骨架大的女性生孩子时，相对较好生」。

先人的经验有其道理，但更精准的说法是「胎头与骨盆腔是否对称」，骨盆腔小，但胎儿不大、胎头也不大的话，要顺产不难；反之，若胎儿大、胎头也大的话，对于骨盆腔较小的产妇来说，自然产将会面临严峻的挑战。

然而，骨盆腔是大是小，并不易透过检查得知，张芳维医师指出，「除非事先知道有先天性骨盆腔异常或受过伤害的状况，可直接进行剖腹生产，否则还是会依临床的状况评估当下最佳的处置方式，力求母胎平安」。

他补充，「临床状况多变，有时把胎头的角度乔一下，即能解除危机，但碰到枕后位或颜面位，就又增加了难度」。

妊娠28周后进行骨盆腔运动

骨盆的大小虽然已是定数，无法改变，但张芳维医师指出，可透过骨盆腔运动增加骨盆的力量与肌肉弹性，对于顺产将有所帮助。

他说，可以参加妈妈教室的运动规划或孕妇瑜伽等活动，也可在家做简易运动增强骨盆腔肌强度，孕妈咪以两手与肩同宽扶著高度适宜且稳定度够的床缘（或椅子），慢慢地蹲下、站起，每一轮反复5次以上，可在三餐前后、睡前与起床后进行，也可依个人能力调整次数，若有不舒服则随时停止。张芳维医师表示，「借由运动骨盆与大腿的肌肉，强化肌耐力，对于生产时大有帮助，可说是有做有差」。

产程不顺是前兆

肩难产的发生固然无法预测，「不过，可从产程不顺的状况提高警觉」。张芳维医师表示，产程有一定的进展，一般而言，从子宫颈开4公分到10公分的「活动期」，就子宫颈扩张速度来看，若初产妇的每小时未达1.2公分，或经产妇每小时未达1.5公分，连续观察超过两小时，进展速度偏离标准产程时，即被定义为「产程迟滞」，他指出，「大约从开6公分以后的速度来看，可预估再来的产程是否顺利」。

子宫颈全开后，初产妇的胎头每小时下降小于1公分，经产妇小于2公分，也属于「产程迟滞」，「有可能是胎儿体重较重、胎头较大，也可能是骨盆腔狭窄，导致不易下降。确定是胎头与骨盆腔不对称时，即可予以剖腹产，避免肩难产的发生」。

接生碰到肩难产．过程中有如「度秒如年」

张芳维医师说起接生碰到肩难产的经验，可说是有惊无险。那是一位30多岁的经产妇，因为不会用力，加上胎头角度不对，使得胎儿的肩膀被卡在产道，瞬间，团队成员马上就战斗位置，各尽其职，有人帮忙把产妇的脚往上撑、有人则负责在产妇的耻骨上适度加压，而张芳维医师则屏气凝神，慢慢调整胎头位置，一点一点地调，终于调到好的位置，让胎儿平安生下来。他表示，「虽然过程不到10分钟，却有种恍如隔世的感受，觉得每一分一秒都好漫长」。宝宝多重呢？「大约是3,700或3,800公克吧」。

他提醒，「自然产要好生的话，胎儿体重大约为2,800～3,000公克，胎头与骨盆大小的比例较为一致，超过3,500公克的话，就容易增加自然产的难度」。