当卵巢子宫内膜异位症遇到不孕症，如何处理？

子宫内膜异位症在医学上被称为不是恶性肿瘤的「癌」，手术特别是根治性手术对治疗子宫内膜异位症疗效较确切，但是对于需要生育的患者我们该怎么办？

卵巢子宫内膜异位症患者助孕前是否需要手术？

多项研究发现，巧克力囊肿剥除术会减少获卵数^［1-3］。史精华等^［1］的前瞻性对照研究表明，巧克力囊肿剔除术后的患者 FSH 水平明显升高，6 个月后恢复率为 53.3%～77.8%。有文章报道 2.4% 的患者于双侧子宫内膜异位囊肿剥除术后短时间内发生卵巢早衰^［4］。

影响卵巢子宫内膜异位症患者 IVF-ET 结局的相关因素是什么？ 1. CA125越高妊娠率越低

王桂云^［5］回顾性分析了 51 例卵巢子宫内膜异位囊肿不孕患者，阴道超声介入穿刺治疗，通过 IVF-ET 助孕 28 例临床妊娠，成功率 54.9%；8 例复发，复发率 15.7%。将其研究对象分成妊娠组与失败组，发现失败组血清 CA125 水平高于妊娠组，差别具有显著性。通过检测血清 CA125 水平，可指导临床医生进行个体化治疗。但需要指出的是该篇文章 CA125 实际测量值较低 [妊娠组（21.7±15.3U/L），未妊娠组（41.2±21.6U/L）]，患者采用的辅助生殖方案较多，存在不确定因素太多，所以得出的结论有待进一步证实。

2. 手术剥除能改善 IVF-ET 助孕结局吗？

张佳楠^［6］回顾性分析 238 例 IVF 治疗的新鲜周期患者，分为非手术组、手术组、输卵管因素不孕组。输卵管组临床妊娠比率明显高于非手术组。非手术组单侧巧克力囊肿患者 54 例，非巧克力囊肿侧的平均获卵数明显高于巧克力囊肿侧。手术组单侧巧克力囊肿剥除手术患者 28 例，非手术侧的平均获卵数明显高于手术侧。故子宫内膜异位囊肿本身影响 IVF 过程和结局。手术剥除囊肿不能改善 IVF 的治疗结局。

林跃^［7］探讨了卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后患者的体外受精-胚胎移植妊娠结局。得出结论：卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后基础 FSH ≤ 10U/L 患者与 FSH 值相当的输卵管因素患者行 IVF 的妊娠结局相似, 但获卵数较少且 Gn 用量较高。

杨琨^［8］比较了手术和非手术组子宫内膜异位症行 IVF-ET 患者的结局，得出：手术清除囊肿后卵巢对 Gn 的反应性下降、内膜形态改善; 对直径 ≤ 4 cm 的巧克力囊肿手术清除后临床妊娠率未提高, 而直径＞4 cm 的囊肿手术清除可提高获卵数和临床妊娠率。

3. IVF 前不同治疗方案

张潇潇^［9］分析 2010 年 1 月至 2015 年 1 月在四川省人民医院诊断为卵巢子宫内膜异位囊肿合并不孕并接受 IVF-ET 助孕的患者 160 例，根据 IVF-ET 前对子宫内膜异位囊肿治疗方式的不同，将其单盲随机分为手术组 80 例（开腹组和腹腔镜组）与穿刺组 80 例，另选 80 例单纯输卵管因素导致不孕行 IVF-ET 助孕者为对照组。

所有患者均采用改良超长方案，术后立即注射长效促性腺激素释放激素类似物治疗 1～2 个周期，每个周期 28 天，在末次长效 GnRH-a 注射后至少 28 天后给予促性腺激素启动。手术组平均 Gn 用药天数、Gn 支数明显高于穿刺组，获卵数低于穿刺组。穿刺组和对照组临床妊娠率相近且均明显高于手术组。故 IVF-ET 前行穿刺治疗卵巢子宫内膜异位囊肿的患者，IVF-ET 助孕促排卵药用量少，临床妊娠率较高。

4. 卵泡输出率 (FORT)

FORT 定义为 B 超监测下人绒毛膜促性腺激素 (HCG) 注射日直径 16～22 mm 排卵前卵泡数 (PFC) 与自然月经周期第 3 天直径 3～8 mm 窦卵泡数 (AFC) 的比值，是评估卵巢反应性的指标^［10］。

有文章指出^［11］：FORT 水平可影响子宫内膜异位症不孕患者的卵巢反应性和 IVF-ET 治疗结局，高水平 FORT 者卵巢反应性高、IVF-ET 治疗结局更好。

普通的超长方案 [月经第 2 天注射第 1 支长效促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a)(3．75 mg/支)，用药后第 28 天注射第 2 支，20 d 后复查阴道 B 超和女性基础内分泌项目，达到降调标准时开始用 Gn 启动。] 一直以来在子宫内膜异位症使用较多而且有效，但超长方案临床应用中有部分患者出现对垂体的过度抑制，特别是卵巢储备比较低的患者，出现卵巢反应不良，卵母细胞胞浆与胞核发育不同步，Gn 用量大，时间长，花费高，黄体功能不足，直接影响 IVF-ET 的结局^［12］。

那么我们有什么方案改善卵巢子宫内膜异位症不孕患者的妊娠结局呢？

长效 GnRH-a 黄体中期降调节方案［13］

月经周期的黄体中期肌内注射长效 GnRH-a 3.75 mg，月经干净后行 B 超检查，若发现卵巢有异位囊肿存在行阴道超声引导穿刺术，并将抽出的囊肿液送病理学检查。28 d 后再肌内注射 3.75 mg，并行超声检测，若卵巢异位囊肿仍存在，再次穿刺，16 d 后检查，卵巢异位囊肿仍存在进行第 3 次穿刺。降调达标后应用 HMG 促排卵。原则上降调标准为卵泡直径 ≤ 5 mm、子宫内膜厚度 ≤ 5 mm、FSH <5 IU/L、LH <5 IU/L、E2 <50ng/L、P<1 ng/L。

加长超长方案降调节方案的使用

邓伟芬［14］采用加长超长方案降调节，即在黄体中期开始参照卵巢储备功能应用小剂量的 GnRH-a 治疗 3～7 个月后 [每次 1.0 mg～1.25 mg 的醋酸曲普瑞林肌肉注射，间隔 20 到 25d]，应用 GnRH-a 的次数具体参考 CA125 值或卵巢巧克力囊肿的大小改变而定，在合适的条件下应用促性腺激素 (Gn) 和 LH 同时促排卵，在直径 17 mm 以上的卵泡数占直径 14 mm 以上的 60% 左右并参考血雌二醇 (E2) 及孕酮 (P) 水平选择时机注射人绒毛膜促性腺激素。通过此方法的使用在改善临床妊娠率的同时，能有效减少降调周期取消。

卵巢子宫内膜异位症患者具有卵巢巧克力囊肿剥除后容易复发的特点，对这类患者的临床处理比较棘手，再次手术势必损伤卵巢的储备功能，可能并发卵巢低反应甚至卵巢早衰，影响 IVF-ET 的结局。目前已不推荐不孕患者对复发性卵巢子宫内膜异位症再次手术治疗。

那对于复发性卵巢子宫内膜异位症我们该如何处理？

栾红兵［15］对首次手术后的卵巢子宫内膜异位症患者，术后期待时间 9～75 个月，术后不育时间平均 29 个月。IVF 治疗前，阴道超声 (TVS) 示卵巢表面布满细密光点的直径>10 mm 囊性无回声区，并进行了穿刺抽吸冲洗。然后所有病例于月经来潮当日注射长效 GnRH-a 注射用醋酸曲普瑞林 3.75 mg，28 d 重复一次，共 3 次，作为垂体降调。然后使用避孕药联合 GnRH-a 长方案和短方案行 GnRH-a 控制性卵巢刺激 (COH)。

最后综合分析得出：(1) 术后复发的卵巢 EMS 囊肿不孕妇女，在 3 个月垂体降调后行 IVF，有较好疗效。(2) 长时间垂体降调后使用短方案卵巢刺激，由于时间短、费用低，似可作为首选。(3) 降调后血清 CA125 水平有可能作为是否需要继续降调的指标。(4) 降调后血清 CA125 水平大多处于正常的生理范围，其中血清 CA125>20 IU/ml 者无一妊娠。

小贴士：卵巢囊肿穿刺方法

常规阴道超声检查，选取囊肿最大平面测量长径、横径，反复测量 3 次。手术方法：术前排空膀胱。常规消毒后，行阴道超声引导，负压 200 mmHg(1 mmHg = 0．133 kPa) 下采用双腔取卵针穿刺囊肿，穿刺时无需麻醉。

若囊肿液稀薄，在负压 200 mmHg 下抽吸，若囊肿液黏稠不易抽出，可将压力逐渐升至最大 500 mmHg，向囊内注入生理盐水反复冲洗，直至囊肿液抽取干净。术后常规口服抗生素 3～5 d，适当休息。所有囊肿液送病理检查。