剖腹产可申请保险理赔吗？符合健保规定就赔，还要在保险生效日前怀孕

（医疗险有疾病等待期30天，即投保后第31日才生效，因此，必须确认在保险生效日前怀孕。）
 

符合健保规定的「非自愿剖腹产」
    同样是剖腹产，有人是不得不剖腹，有人则是基于各种原因想剖腹，若符合健保规定的「剖腹产适应症」，属于「非自愿剖腹产」，即享有健保给付（不含自费项目），同时，也才具有申请商业保险之医疗险的条件。育禾妇幼中心院长苏河仰指出，健保给付的20项剖腹产适应症如下：

    1.胎儿窘迫（须附胎儿监视器报告）
    2.产程进展不良
    3.产前出血
    4.胎位不正
    5.脐带脱垂
    6.催生失败者
    7.生殖道疱疹者
    8.前次剖腹产（须注明前次剖腹产的理由）
    9.先前有子宫手术者
    10.阴部或阴道长尖形湿疣
    11.胎儿先天不正常可治疗者
    12.子痫前症
    13.胎儿体重小于1,500公克（限有新生儿加护病房设备的医院）
    14.骨盆畸形（包括小儿麻痺或车祸受伤）
    15.胎儿体重超过4,000公克
    16.胎头骨盆不对称（CPD）
    17.阻生性生产（如：有子宫肌瘤或卵巢肿块）
    18.主要内科并发症
    19.经诊断为HIV（爱滋病毒）阳性者
    20.其他特殊适应症，但须详细说明。
 

（医疗险有疾病等待期30天，即投保后第31日才生效，因此，必须确认在保险生效日前怀孕。）
 

剖腹产常见自费项目
    在非自愿性剖腹产的状况下，除了健保给付的项目之外，也有一些自费项目让产妇多一种选择，苏河仰医师指出，常见项目如下：

    1.病房费用：为了让产后得到较好的休息品质，以及兼顾隐私权，不少产妇舍健保病房，而选择双人房或单人房，通常就必须自付差额。
   
    2.自费医材：手术中只要有伤口就会造成沾黏，基于预防可能发生的沾黏，让越来越多产妇自费使用玻尿酸材质的防沾黏贴片，但各家医疗院所的使用的厂牌、尺寸不同，收费有所差别。
   
    3.自费药物：主要分为预防产后大出血与术后止痛等两种：
　　
    ．预防产后大出血药物：当胎儿娩出后，护理师会将预防性的子宫收缩剂以肌肉注射或点滴方式给药。健保给付的为短效型药物，而自费的长效型子宫收缩药，药效可持续6至8小时，同时，可增加子宫收缩的频率与强度，对于预防产后大出血能发挥更好的效果。
　　
    苏河仰医师补充，万一发生严重的产后大出血，健保给付的基本药物无法改善产妇状况的话，这时，就要考虑使用更能发挥救命效果的自费药物。
　　
    ．止痛药物：术后麻药逐渐消退，产妇必须面临开刀伤口的疼痛，还有子宫收缩引起的疼痛，在健保给付的止痛药物之外，能依个人疼痛需求自主控制按钮，药物即自动进入人体的「病患自控式止痛」，具有快速发挥止痛效果，已日益受到产妇的欢迎。
　　
    4.预防疤痕产品：有伤口就会有疤痕的存在，剖腹产的伤口不算小，自然增加了疤痕生成的机会，使用预防疤痕产品，有助让疤痕组织不那么明显。
　　
    5.膳食费：住院期间，如有订购医院提供的餐食，必须自行负担费用。
 

（在非自愿性剖腹产的状况下，除了健保给付的项目之外，也有一些自费项目让产妇多一种选择。）

 

术前先签署「自费同意书」
    随著医疗自费项目日益增多，为了避免纠纷，现行做法是由医护人员在术前向产妇针对可能有的自费项目，说明相关资讯，如：与健保所给付品项之差异、用途等，由其自主决定是否愿意自费购买，并签立「全民健康保险病患自愿付费同意书」。

    即使为同一品牌之产品，各家医疗院所的收费可能有所不同，除了参考各医院官网的自费项目价目表，也可上中央健康保险署之「自费医材比价网」查询收费状况。

剖腹产申请保险理赔2条件
    关于非自愿性剖腹产，是否能申请医疗险理赔？国泰人寿理赔一科经理施佩宜指出，不论是自行购买的保单或团保，申请保险理赔应符合以下条件：

    1.符合医疗险示范条款「除外责任」的规定：虽然怀孕为自然现象，原则上不在医疗险保障范围，但符合医疗险示范条款规定「除外责任」所明列的9项怀孕相关疾病及8项医疗行为必要之剖腹产，即可申请理赔。她补充，有些医疗行为需要更详细的规范，如：「产程迟滞」有一定的产程时间规定、「胎儿窘迫」的胎儿心跳频率也有所规定等，必须逐一对照条款规定。

    2.保险生效日前怀孕：依据规定，医疗险有疾病等待期30天，也就是说，投保后第31日才生效，施佩宜经理表示，「如果在怀孕后才投保的话，就算是非自愿性剖腹产，也不符合理赔资格」。

    如两者时间相近，怎么算？她指出，实务上，会依据记载于妈妈手册上的「最后月经日」或诊断书记载之怀孕周数推算受孕日，「只要受孕日落在投保前45日内，应该可以推定产妇在契约订立时未怀孕或并不知其怀孕。」

便利科技取代申请好几份文件
    施佩宜经理指出，过往要申请几家的理赔，就需要向医院申请几份的诊断证明书，「现在不用这么麻烦了，在理赔联盟链的运作下，保户只要在首家保险公司提出理赔申请，同意透过「保险科技运用共享平台」，将理赔申请通知其他参与理赔联盟链之保险公司，就能达成一站式之理赔申请。

理赔项目说明
    能申请的理赔项目有哪些、金额多寡，须视自身所购买的险种（日额给付与实支实付）与额度而定。施佩宜经理指出，日额给付型的医疗险会依住院天数數（含出院及入院当日）给付定额的理赔金，并搭配倍数给付的手术保险金。

    相对于日额给付型，实支实付型更具有补贴自费医疗项目的作用，「在医疗险保单约定之费用上限内，凭医疗收据花费多少限额内理赔，又称『限额给付』，理赔内容通常包含住院费用、杂费及手术费等项目」。

    她表示，「一般收据拆成两大类：一类是住院的病房费、膳食费与护理费用等三者加总，每日有限额；一类则是针对手术、医疗耗材给付的医疗杂费项目，虽然健保已给付手术费用，不过，若术式选择的是腹膜外剖腹产，自费部分可于实支实付中申请，而医疗耗材最常见的包括：止痛药物与防沾黏产品，基本上，凡是住院期间发生的费用项目，在合理范围中都能被认列理赔」。

    实支实付的理赔并没有包山包海，施佩宜经理补充，「住院期间叫外送月子餐，不理赔。剖腹产顺便进行结扎手术，多有争议，一般也不理赔。预防疤痕产品则因非住院期间使用，就条款规定而言，不符合理赔条件；但各家认定标准不同，有部分保单可申请理赔，不过，数目上有所限制，若一两条尚在理赔范围内。另外，住院期间施打子宫颈疫苗也不理赔」。

    她指出，一切要看收据上所列的明细而定，「每家医疗院所给的收据不同，有的清楚列出细项，有的则是概略到看不出所以，建议申请理赔时，可一并附上明细，方便理赔人员认定」。
 

（保户确定是非自愿剖腹产后，请事先与业务员联络，确认保单内容与给付项目。）

申请理赔要注意
    很多人只知道自己有买保险，却不清楚保单内容到底有什么，往往到申请理赔时，才发现给付项目与金额不如所想，因此，施佩宜经理有以下建议：

1.事先与业务确认保单内容
    由于购买保单到申请理赔可能相距一段时间，「保户确定是非自愿剖腹产后，请事先与业务员联络，确认保单内容与给付项目，以做为决定是否使用自费项目的依据」，不然可能发生「以为保险会理赔，就通通用了，结果却不如所想」的状况。

2.申请应附上相关文件
    施佩宜经理表示，「基本的申请文件包括收据与诊断证明书，做为认定医疗费用的合理性与必要性之依据。所附文件越详细越好，有时医疗院所开立的收据，项目过于笼统，必要时，可能还需要费用明细、病历摘要（产程纪录）与护理纪录做为参考」。如果出院时，都将这些所需文件一并申请，可省去事后要补件的麻烦。她提醒，在与业务确认保单内容时，可一并了解申请时应附上哪些文件，方便出院时一次申请。

3.申请实支实付的家数有两家以上，但收据正本只有一份，怎么办？
    住院所产生的费用都会列在收据上，而「正本收据」只有一份，但要申请实支实付的保险公司却超过两家时，该怎么办？若能以「副本」申请，必须请医院盖「医院章、与正本相符章」两个印章，这份收据才会产生效力。

    可用副本申请理赔还没什么问题，万一都要正本收据，怎么办？施佩宜经理表示，「可从保险额度高的先申请，不足的部分，由第一家申请的保险公司开立差额证明，让第二家就限额理赔，举例来说，产妇自费5万元，第一家赔了3万元，剩下的2万元则由第二家支付」。

理赔常遇状况
    由于认知的落差，容易让保户有所误解，施佩宜经理分享审理理赔申请时经常遇到一些状况：
 
    1.住在医院附设的产后护理之家，能申请吗？「医疗院所附设的产后护理之家，属于疗养范畴，无法申请医疗险的理赔」。

    2.新生儿自费检查在住院期间发生，能申请吗？「不能！保险理赔的对象为被保险人，而被保险人是妈妈，不是新生儿」。

    3.医师怎么写诊断证明书，与理赔与否大有关系？「如实写最重要！除了诊断证明书外，理赔人员还会从很多地方判断是否合于必要性剖腹产的条件，如：从病历摘要、超音波影像判断是否因胎位不正而剖腹生产」。

    4.前胎剖腹，这胎也剖腹，为何不理赔？「虽然此次剖腹是因前胎剖腹而来，但可能是在第一胎剖腹后才投保，此时，源自于保险上是继往症不赔的概念，保险公司可主张第二胎剖腹产跟前胎有关，而不予理赔」。

（必要时，理赔人员会从病历摘要、超音波影像等判断是否合于必要性剖腹产的条件。）
 

女性应趁早为自身规划保险
    女性该如何为自身规划保险？国泰人寿表示，年轻女性初入社会，在收入有限的状况下，可先从定期险的医疗险入门，透过住院与手术的实支实付，补贴工作收入的损失；待收入增加后，建议考虑买终身险，越早买，费用越便宜。

    随著年纪增加，罹患重大伤病的风险也随著增加，「尤其是30～49岁的发生率与日俱增，又正是上有老、下有小的阶段，建议补足重大伤病险，借由一次性给付的大笔保险金，填补立即性且庞大的疗养费用与收入中断的损失，再搭配实支实付医疗险，支应每次住院医疗花费与自费项目，在额度内花多少就赔多少，掌握黄金治疗期安心养病，也提供家庭经济保障。

    再来则是要备妥长照险，为自身的老后照顾做好准备，「值得注意的是，国人余命不断延长的同时，女性历年来皆比男性要长寿的多；WHO亦评估，男性平均长照需求时间约6.4年，女性则高达8.2年，故女性更该在长照保障做足准备」。长照险的需求不是等老了才需要，提早备妥长照保障可有效提升老后生活品质。